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ASSURANCE MALADIE: Comment serez‑vous remboursé? Non seulement les consultations ont des
tarifs à géométrie variable, |
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A cet édifice complexe, se surajoute un forfait d'un euro par acte de soin et la possibilité de faire varier le montant du ticket modérateur à la charge de l'assuré Un euro obligatoire |
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Depuis le le'' janvier 2005, à
l'instar du forfait hospitalier, une participation forfaitaire d'un euro
reste à la charge de l'assuré pour chaque acte médical remboursé par la
sécurité sociale et réalisé en établissement, en centre de santé ou par un
médecin en cabinet. Elle s'ajoute au ticket modérateur qui limite déjà les remboursements des soins à un tarif de responsabilité. Son montant pourra être révisé chaque année par l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie (Uncam). Actes concernés. Le forfait d'un euro s'applique tout à la fois: ‑ sur chaque acte et chaque
consultation effectués par un médecin généraliste ou spécialiste, exerçant
en ville ou en milieu hospitalier (consultation externe uniquement puisque
un forfait hospitalier est déjà appliqué) En sont dispensés: ‑les assurés de moins de 18 ans au 1er
janvier de l'année en cours; En revanche, les assurés en affection de longue durée (ALD) sont soumis à la contribution. Double plafond. Le forfait est cumulativement limité à: ‑ un forfait journalier, soit 1 €,
lorsque plusieurs actes ou consultations sont réalisés dans la même journée
par le même professionnel; Retenue automatique. Le recouvrement du forfait s'effectue automatiquement: son montant est déduit du remboursement et apparaît sur sa feuille de soins. Si l'assuré bénéficie du tiers payant (dispense d'avance de frais), sa participation est récupérée sur ses prochaines prestations. Ticket modérateur à géométrie variable L'État a également transféré à l'Uncam le pouvoir de fixer le ticket modérateur (fraction des frais qui reste à la charge de l'assuré et généralement prise en charge par les mutuelles). Celui‑ci pourra désormais varier dans une fourchette de moins 5 % à plus 5 % de son taux actuel. Ainsi le taux de remboursement des honoraires des médecins actuellement égal à 70 pourra évoluer dans une fourchette comprise entre 60 % et 75 %. Trois situations pourront conduire à une variation du taux de remboursement (décret 2004‑1490 du 30 décembre 2004, JO du 31, p. 22599): ‑ intervention du Comité d'alerte sur les dépenses d'assurance maladie qui veille au respect de l'objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (Ondam); ‑ proposition des caisses nationales pour préserver l'équilibre financier des dépenses; ‑évaluation médicale du «service rendu» des produits et des prestations de santé. Information de l'assuré. Les modalités pratiques du dispositif ne sont pas connues. Ainsi on ignore par quel moyen les assurés seront informés du changement de taux ainsi que de celui qui leur sera personnellement appliqué. La parole aux mutuelles L'addition est lourde pour l'assuré social qui, en réalité, supporte la plus grosse partie du financement de la réforme de l'assurance maladie. L'attitude des organismes de prévoyance quant à la prise en charge des déremboursements sera donc déterminante. Malgré leur souhait affiché d'être partie prenante dans la réforme, ils n'ont guère été entendus. En revanche, il leur a été demandé de ne pas prendre en charge le forfait d'un euro, sous peine de perdre le bénéfice de l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance. II pourrait en être de même, selon le
voeu du ministre de la Santé, des dépassements en cas de non‑respect du
parcours de soins. Mais alors quel service pourront-ils proposer à leurs
clients ? |
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En secteur 1 La consultation est fixée à 20€ pour un
généraliste Chez le correspondant, elle est de 22 €
(généraliste), |
HAUSSE DU FORFAIT Pour responsabiliser le patient, le
forfait journalier est également Il sera
successivement porté à 10, 11 et 12 € en cas d’hospitalisation |